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健康保険組合種別	国民健康保険(住民税課税世帯) 国民健康保険(住民税非課税世帯) 社会保険加入被扶養者(住民税課税世帯) 社会保険加入被扶養者(住民税非課税世帯) 後期高齢者医療制度加入者生活保護世帯上記以外（住民税課税世帯）上記以外（住民税非課税世帯）社会保険加入者本人（住民税課税世帯）社会保険加入者本人（住民税非課税世帯）
氏名	姓名
氏名(フリガナ)	セイメイ（全角カタカナで入力）
性別	男性女性
生年月日
住所	〒住所検索例）150-0001 例）東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル
電話番号	例）03-1234-5678 ※日中に連絡がとれる電話番号を指定ください。

受診者情報は、弘前市健康こども増進課及び委託業者である㈱バリューHRに提供されます。

上記の取扱いに同意いたします。