扶養する家族が増えたとき

※必要な添付書類について必ずこちらをご覧ください。
不明な場合はZARA健康保険組合までご連絡ください。

健康保険 被扶養者異動届（追加）	申請書	記入例
被扶養者認定調書	申請書
雇用条件証明書	申請書
被扶養者認定に係る誓約書	申請書

子供が生まれたとき

健康保険　出産育児一時金・付加金支給申請書 （直接支払制度や受取代理制度を利用しない場合・海外出産の場合）	申請書	記入例
健康保険　出産育児一時金・付加金支給申請書 （受取代理申請用）	申請書	記入例

扶養する家族が減ったとき

健康保険 被扶養者異動届（削除）	申請書	記入例

ご本人・ご家族が亡くなったとき

健康保険　埋葬料（費）・付加金支給申請書	申請書	記入例

氏名が変わったとき

被保険者・被扶養者　氏名変更（訂正）届	申請書	記入例

保険証や高齢受給者証・限度額適用認定証を紛失したとき

被保険者証／高齢受給者証／ 限度額適用認定証滅失・毀損・再交付申請書	申請書	記入例

取得・喪失証明書が必要なとき

被保険者　取得・喪失日　証明願 被扶養者　認定・削除日　証明願	申請書

資格確認書が必要なとき

健康保険 資格確認書交付申請書 （氏名が変わった時にも提出が必要です。）	申請書

立て替え払いをしたとき

健康保険　療養費支給申請書 （保険証を忘れた）	申請書	記入例
健康保険　療養費支給申請書 （治療用装具）	申請書	記入例
靴型装具に係る申請は当該装具の写真 （患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）	申請書
健康保険　療養費支給申請書 （はり・きゅう用）	申請書	記入例
健康保険　療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用）	申請書	記入例

海外で治療を受けたとき

療養費支給申請書	申請書	記入例
調査に関わる同意書	申請書
診療報酬明細書（様式A） （内科・外科・眼科等）	申請書
診療内容明細書（様式A）和訳	申請書
健康保険用国際疾病分類表 ※健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく際に確認してください。	申請書
領収明細書（様式B） （内科・外科・眼科等）	申請書
領収明細書（様式B）　和訳	申請書
歯科診療内容明細書	申請書
歯科診療内容明細書　和訳	申請書

医療費が高額になりそうなとき

健康保険限度額適用認定証交付申請書 ※低所得者（住民税非課税）の方は取り扱いが異なりますのでＺＡＲＡ健康保険組合（03-5357-7340）へお電話ください。提出書類を送付いたします。	申請書	記入例

特定疾病に該当するとき

健康保険　特定疾病療養受療証交付申請書	申請書	記入例

出産の為休んだとき

健康保険　出産手当金支給申請書	申請書	記入例

病気で働けないとき

健康保険　傷病手当金支給申請書	申請書	記入例
同意書 ※初回申請の場合のみ	申請書
前所属健康保険等加入状況回答書 ※申請期間初日以前の3年間に勤務先に変更があった場合	申請書	記入例

退職後も引続き当組合に加入したいとき

※退職理由によっては、任意継続よりも国民健康保険の保険料が安くなる場合があります。
任意継続加入を申請される前に、一度国民健康保険の窓口をお尋ねください。

任意継続被保険者資格取得申出書	申請書	記入例

氏名・住所等が変わったとき

※任意継続被保険者の方はZARA健康保険組合（03-5357-7340）へお電話ください。提出書類を送付いたします。
在職者の方は事業主へ届出てください。

任意継続の資格を喪失するとき

任意継続被保険者資格喪失申出届	申請書	記入例

マイナ保険証を解除するとき

マイナ保険証解除申請書	申請書