各種申請書

各種申請用紙をPDF形式のファイルでご用意いたしましたので、
ダウンロード後プリントアウトしてご使用下さい。

家族の増減、保険証紛失の手続き

扶養する家族が増えたとき

※必要な添付書類についてはこちらをご覧ください。

被扶養者(異動)届(増) 申請書
申請書
記入例
記入例
被扶養者現況表 申請書
申請書
記入例
記入例
雇用条件証明書 申請書
申請書
記入例
記入例
被扶養者認定に係る誓約書 申請書
申請書
 
子供が生まれたとき
出産育児一時金・付加金支給申請書
(直接支払制度利用なし)
申請書
申請書
記入例
記入例
出産育児一時金・付加金支給申請書
(受取代理用)
申請書
申請書
記入例
記入例
扶養する家族が減ったとき
被扶養者(異動)届(減) 申請書
申請書
記入例
記入例
ご本人・ご家族が亡くなったとき
埋葬料(費)・付加金支給申請書 申請書
申請書
記入例
記入例
保険証や高齢受給者証・限度額適用認定証を紛失したとき
被保険者証/高齢受給者証/
限度額適用認定証滅失・毀損・再交付申請書
申請書
申請書
記入例
記入例
取得・喪失証明書が必要なとき
取得・喪失日 証明願 申請書
申請書
 

立て替え払いの手続き

立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書
(立替払用)
申請書
申請書
記入例
記入例
療養費支給申請書
(治療用装具・治療用眼鏡等)
申請書
申請書
記入例
記入例
装具作成確認書
【別添 作製した装具の写真】
(靴型装具作製の場合は必ず添付をしてください)
申請書
申請書
 
領収(診療)明細書 申請書
申請書
 
療養費支給申請書
(はり・きゅう用)
申請書
申請書
記入例
記入例
療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
申請書
申請書
記入例
記入例
海外で治療を受けたとき
療養費支給申請書
(海外療養費)
申請書
申請書
記入例
記入例
海外療養費に関わる同意書 申請書
申請書
 
診療内容明細書(様式A)
(内科・外科・眼科等)
申請書
申請書
 
診療内容明細書(様式A)和訳 申請書
申請書
 
健康保険用国際疾病分類表
※健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく際に確認してください。
申請書
申請書
 
領収明細書(様式B)
(内科・外科・眼科等)
申請書
申請書
 
領収明細書(様式B)和訳 申請書
申請書
 
診療内容明細書(歯科) 申請書
申請書
 
診療内容明細書(歯科)和訳 申請書
申請書
 

医療費、治療に関する手続き(限度額適用認定証、特定疾病療養受療証)

医療費が高額になりそうなとき
限度額適用認定証交付申請書 申請書
申請書
記入例
記入例
電子申請
サービス
特定疾病に該当するとき
特定疾病療養受療証交付申請書 申請書
申請書
記入例
記入例

働けないときの手続き

出産の為休んだとき
出産手当金支給申請書 申請書
申請書
記入例
記入例
病気で働けないとき
傷病手当金支給申請書 申請書
申請書
記入例
記入例
情報開示の同意書
(初回のみ)
申請書
申請書
 
前所属健康保険等加入状況回答書
(初回のみ)
申請書
申請書
記入例
記入例

退職後の手続き

退職後も引続き当組合に加入したいとき

※退職理由によっては、任意継続よりも国民健康保険の保険料が安くなる場合があります。 任意継続加入を申し出される前に、一度国民健康保険の窓口をお尋ね下さい。

※必要な添付書類についてはこちらをご覧ください。

任意継続被保険者資格取得申出書 申出書
申出書
記入例
記入例
氏名・住所等が変わったとき
任意継続被保険者 各種変更届 申請書
申請書
記入例
記入例

※こちらは退職後に任意継続保険にご加入されている方の届です。
在職中の方の氏名・住所変更につきましては、事業主を通じて手続きいたしますので、事業主まで届出をしてください。

任意継続の資格を喪失するとき
任意継続被保険者資格喪失申出書 申請書
申請書
記入例
記入例
保険証や高齢受給者証・限度額適用認定証を紛失したとき
被保険者証/高齢受給者証/
限度額適用認定証滅失・毀損・再交付申請書
申請書
申請書
記入例
記入例

インフルエンザ予防接種をうけたとき

インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書 申請書
申請書
記入例
記入例
電子申請
サービス