こんな時はどうする?

医療費が高額になった

医療費の自己負担額が一定額(自己負担限度額)を超えた場合、その超えた額について後で高額療養費などが支給されます。
この支給については給付の対象者を健康保険組合が確認して自動的に行いますので、ご本人から申請していただく必要はありません。

自己負担限度額とは

【70歳未満の場合】
区分 自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額26万円以下 57,600円
市町村民税非課税者 35,400円

高額療養費の算定は、(1)各診療月(2)受診者別(3)医療機関別(入院・外来別、医科・歯科別など)に行われます。

【70歳から74歳の場合】
高齢受給者証の自己負担区分
(被保険者の所得区分)
自己負担限度額
外来(個人ごと) 入院+外来(世帯単位)






標準報酬
月額83万円以上(Ⅲ)
252,600円 +(医療費総額-842,000円)×1%
【多数回該当 140,100円】
標準報酬
月額53万円~79万円(Ⅱ)
167,400円 +(医療費総額-558,000円)×1%
【多数回該当 93,000円】
標準報酬
月額28万円~50万円(Ⅰ)
80,100円 +(医療費総額-267,000円)×1%
【多数回該当 44,400円】

標準報酬
月額26万円以下
18,000円
【年間上限 144,000円】
57,600円
【多数回該当 44,400円】
低所得者(Ⅱ) 8,000円 24,600円
低所得者(Ⅰ) 8,000円 15,000円

平成30年8月改正

【70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費について】
基準日(7月31日)時点で所得区分が一般または低所得者に該当する方で、計算期間(前年8月1日~7月31日まで)に外来療養で支払った自己負担額の合計が144,000円を超える場合に、その超えた額が高額療養費として支給されます。

※平成29年8月診療分の自己負担額から対象となります。

付加給付制度

当組合では療養の給付(家族療養費)、高額療養費(家族高額療養費)が支給される場合に、独自の給付制度(付加給付制度)を設けております。

当組合の給付額

療養の給付(家族療養費)が支給される場合に、病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から標準報酬月額53万円未満は25,000円、標準報酬月額53万円以上は50,000円を差し引いた額が後日、支給されます(算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満切り捨て)。これを「一部負担還元金(家族療養費付加金)」といいます。
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3~4ヵ月後になります。

限度額適用認定証について

自己負担が限度額を超える場合は、事前に健康保険組合に申請し、認定証の交付を受けておけば、病院での支払いは自己負担限度額までで済みます。
窓口払いを自己負担限度額までにしたい場合は下記書類を申請して下さい。

※市町村民税非課税者は下記書類ではなく健康保険組合までご連絡をお願いいたします。

手続き

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

  1. 世帯合算の特例
    同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円(市町村民税非課税者も同額)以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して80,100円(市町村民税非課税者は35,400円・標準報酬月額53万円以上は150,000円で、標準報酬月額28万円以上については1%加算あり)を超えた分とします。

    【付加給付制度】
    当組合では合算高額療養費が支給される独自の給付制度(付加給付制度)を設けております。

    ●当組合の給付額
    合算高額療養費(本人・家族)が支給される場合に、その負担額の合計額(合算高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から1件あたり、標準報酬月額53万円未満は25,000円、標準報酬月額53万円以上は50,000円を差し引いた額が後日、支給されます(算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満切り捨て)。これを「合算高額療養付加金」といいます。
  2. 多数該当の場合の特例
    1年(直近12ヶ月)の間に同一世帯で3ヶ月以上高額療養費に該当した場合には4ヶ月目からは44,400円(市町村非課税者は24,600円・標準報酬月額53万~79万円は93,000円・標準報酬月額83万円以上は140,100円、いずれも1%加算なし)を超えた分とします。
  3. 特定疾病の場合の特例
    血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払が1ヶ月10,000円で済みます。
    ただし、人工透析を必要とする患者が上位所得者に該当する場合は、自己負担が1ヶ月20,000円になります。
    特例を受けるためには、健康保険組合に申請し、特定疾病療養受療証の交付を受ける必要があります。
    手続き